美羅華簡史

一段有關一個傳奇藥物的歷史，一段有關患者的故事，一段感悟

2003年的秋天，我到廣州讀研究生，那時候已經進入臨床跟著老師學習。又是一個星期一的早上，我在內科三區的走廊里看到一個消瘦的女孩子站在窗前，靜靜地望著窗外的東風東路，孤單的背影像是電影的一個鏡頭。她是林教授的病人，叫李艷玲。

跟其他來找林教授要床位的患者不同，她沒有緊跟在教授身後。她就在窗口等，等著教授查完房忙完的時候才會來說話。

我跟她打個招呼的時候，看到她眼裡閃著眼淚。後來知道，她的淋巴瘤復發了，心情難過，她才20歲多點。

現在已經過去了20年，我依然對那一幕印象深刻。接下來，她用到了一個很新的藥物，病情得到了很好控制，達到完全緩解。這個藥物有一個好聽的名字，叫做美羅華。

林教授總是給患者用最新的藥物，這個美羅華在當時也是剛剛在美國拿到適應症的批文，很快就在廣州用到。

當時，治療腫瘤還是主要靠化療。靶向治療對於很多臨床醫生來說還是一個概念，當時很多老師講課的時候都會講到有一種神奇的子彈，會瞄准一個靶子，只攻擊壞的細胞，而不會攻擊好的細胞。這和化療藥物比起來簡直太好了啊，不但能提高療效，還能夠大大減輕副作用。美羅華就是這樣一個神奇的子彈，也可以說是開啓了靶向治療時代的一個藥物。

即便是在2003年，美羅華對於國內是新概念新藥物，在美國，它的歷史也不是很久。5年後，也就是2008年，它的發明者，Ronald Levy教授獲得了美國的國家科技獎。

Ronald Levy是加州人，在哈佛大學的時候他師從1964年諾貝爾生理或醫學獎的Konrad Bloch教授。1954年Bloch被任命為哈佛大學化學系教授，並在1968年他成為了系主任。Levy跟著Bloch學習了脂肪酸和膽固醇代謝方面的知識，為他以後的研究打下一些基礎。

1963年Levy從哈弗畢業，考取了斯坦福大學醫學院。在大學期間，他參加了一個5年的課程，這些課程目的是幫助學生找到個人興趣。這對於Levy來說非常重要，他遇到了第二位諾貝爾獎獲得者Arthur Kronberg。Arthur 的貢獻在於發現了DNA聚合酶。

這些良好的教育，令Levy大大豐富了生物學基礎，如果他繼續在這些方面繼續下去，可能成為一位出色的基礎研究的教授。然而，真正讓他進入腫瘤領域的研究，則是下面兩位教授。第一位是Henry Kaplan教授，正是他建立了現代放射線治療技術，利用直線加速器來治療霍奇金淋巴瘤。另外一位是Michale Feldman教授。這兩位教授定期舉辦讀書俱樂部，探討腫瘤的治療方法。對於Levy來說這些討論和交流太有啟發性了，極大的激起了他對腫瘤的研究熱情。在醫學院學習的最後6個月，Levy跟隨Feldman來到他位於以色列的實驗室，關注與巨噬細胞的研究。這個階段奠定了Levy的醫學教育和職業生涯的基礎。

1968年Levy回到美國，拿到斯坦福的學位，並且進入麻省理工醫學做培訓醫生，之後他花了2年時間來到Steven Rosenberg的實驗室，學習有關細胞免疫的特徵。這正是他邁出利用免疫力治療腫瘤的第一步工作。1973年，他在此回到以色列Weizmann研究所，開始研究抗體和化療藥物的結合來治療腫瘤的方法。有一段插曲，在這一段期間的學校期間發生了第四次中東戰爭，即贖罪日戰爭（Yom Kippur War）。戰爭對Levy留下深刻印象，多年以後他回憶道，我們在實驗室進行科學研究，而街頭上正在進行戰爭，人們被抓去參軍，雖然面臨是否應該出去購買食物，是否能從銀行取出現金等問題不停的這麼他們，他們也沒有放下手頭的工作。

1975年Levy完成研究回到斯坦福大學，利用脾組織培養系統製造單克隆抗體。這個體系能夠產生高質量的抗體，但是不夠穩定，細胞很快死亡，不得不重複培養細胞。在同一年，德國科學家Kohler和Milstein創造性的發明瞭雜交瘤技術，這種技術使用永生化的腫瘤細胞，能夠穩定的產生單克隆抗體。具體來說，就是將能夠分泌抗體蛋白的B淋巴細胞，和具有永生特性的骨髓瘤細胞融合，產生的雜交細胞。這項技術是革命性的，大大的提高了單克隆抗體的產生水平。Levy馬上就學會了這項技術，並且用來製造能夠治療腫瘤的單克隆抗體。順便說一下，Kohler和Milstein因此在1984年獲得諾貝爾獎。

到這裡，必須解釋一下單克隆抗體是什麼。我們常說的人體的免疫力，就指的是人體產生的抗體。抗體（Antibody，Ab）又稱免疫球蛋白（Immunoglobulin，Ig），是一種主要由漿細胞分泌，被免疫系統用來鑑別與中和外來物質如細菌、病毒等病原體的大型Y形蛋白質。當人體受到細菌或病毒感染的時候，免疫系統就會產生相應的蛋白質，形成抗體來攻擊這些細菌和病毒，消滅之後，這些抗體結構有一部分被B細胞保存下來，當再次遇到一樣的細菌或病毒後，人體B細胞能夠迅速產生這些抗體，來保護機體不受侵犯。科學家利用抗體的這一特性，研製了各種各樣的疫苗，我們所接種的新冠肺炎疫苗，也是其中一種。抗體的針對性很強，一種抗體只能針對外來物（也就是抗原）的一個獨特特徵，這就像一把鑰匙只能開一把鎖一般，使得一種抗體僅能和其中一種抗原相結合。好在人體能夠產生成千上萬種抗體，來對抗自然界的各種細菌和病毒。單，表示來源是單一的，相對的多克隆，也就是混合了多種免疫球蛋白。克隆的意思就是拷貝，被成千上萬倍的繁殖擴增，達到一定的劑量濃度。

Levy對此這項技術的優勢在清楚不過了，他馬上意識到，可以用這項技術來產生抗體，來治療淋巴瘤。在最初的嘗試中，Levy從每一個患者體內採取淋巴瘤細胞，也就是B細胞，來產生針對這一種細胞的抗體，再回輸到患者體內，這些抗體能夠識別和攻擊B細胞，因為B細胞淋巴瘤主要由這些細胞組成，所以在患者身上可以見到明顯的效應，即腫瘤縮小或者消失了！他又在其他患者身上用這個方法治療，大部分患者都見到神奇的效果。主要的弊端就是製造每一個患者的抗體都是費時費力，造價也很高昂，這就造成了困難，難以推廣這項技術。

一個藥物生產廠家，名字叫做IDEC，對這項技術產生了濃厚的興趣，和Levy接觸後並且深入瞭解技術後，藥廠很快認為這不是長久之計，靠著這方法賺不到錢，也就是沒有商業前景。不過他們沒有就此放棄，他們選擇了改善這項技術。

他們所採取的思路是，不要在每個患者的腫瘤細胞中找獨特的抗原，而是找所有患者所共有的抗原，這樣的話抗體就能針對所有的患者都有效。最終，他們找到了一個叫做CD20的抗原。簡單解釋一下，CD20是一個淋巴細胞表面抗原，它有幾個特性，首先，只表達在B細胞表面，不管是正常的細胞還是異常的淋巴瘤細胞，在其他細胞上不表達；其次，在正常的B細胞上，它只是在B細胞還不成熟的時候才表達。這樣的話CD20就是一個比較理想的靶點了，既有效又安全，因為只有B細胞淋巴瘤和少部分正常B細胞才有這個抗原，被抗體識別後，帶來的殺傷效應就是B細胞淋巴瘤細胞和少部分B細胞。

為什麼只有在不成熟的B細胞才表達CD20？這和B細胞的發育有很大關係。在骨髓造血的過程中，所有的血細胞成分都是從骨髓多能幹細胞分化來的，在不同信號的刺激作用下，逐漸分化成B細胞方向和T細胞方向；在B細胞方向，B細胞在骨髓內的發育，可經過祖B細胞（pro-B）、前B細胞（pre-B）、不成熟B細胞（immatureB）及成熟B細胞（mature）幾個階段。在前B細胞階段，在這個階段，前B細胞內有一個重要的分化過程，也就是細胞核內的免疫球蛋白基因，VDJ基因，進行充分的排列組合，來產生不同的免疫球蛋白的重鏈。CD20就是在這個階段產生並且表達在B細胞表面的。其餘的不成熟細胞就離開骨髓進入次級淋巴器官，例如脾臟和淋巴結中，在繼續分化成不同的B細胞，例如濾泡性B細胞，或者邊緣區B細胞。

B細胞淋巴瘤的形成機制有點複雜，拿最常見一種類型來說，也就是瀰漫大B細胞性淋巴瘤，簡稱DLBCL，學界一般認為DLBCL形成於生發中心，在這裡B細胞受到各種信號的刺激，發生多種轉變，例如染色體易位過程中Ig位點基因紊亂，導致Ig基因和bcl-2， myc基因或Cyclin D1基因，就是最常見的發生淋巴瘤的原因之一；另外轉錄因子在控制B細胞正常的轉錄和分化過程中也會出現錯誤，例如bcl-6基因異常表達阻止了生發中心B細胞靜止或停滯狀態，導致中心母細胞異常增殖，並且能夠「容忍「細胞分裂過程中的DNA損傷，就產生了B細胞淋巴瘤。

CD20就是在B細胞分化過程中形成的。長期以來除了知道部分B細胞表達CD20以外，對它的功能瞭解的少之又少。後來基礎研究發現CD20可能抑制B細胞膜對鈣離子的攝取。但是它是不是一個信號傳遞蛋白，即便到目前還不清楚。

雖然對CD20瞭解的尚不多，但是僅僅憑借它只表達在B細胞淋巴瘤和一少部分正常B細胞表面，就讓它成為一個理想的「區分敵我」的標誌。美羅華它能夠和CD20 結合，就像一把鎖陪一把鑰匙一樣。結合之後，通過三種機制來殺傷表達CD20 的B細胞腫瘤，分別分別是抗體依賴的細胞毒作用（ADCC），補體依賴的細胞毒作用（CDC），以及抗體與CD20分子結合引起的直接效用；最終的結果就是抑制細胞生長，改變細胞週期及凋亡，也就是殺死腫瘤細胞。

做醫生要做到知其然，知其所以然。所以花一點時間來瞭解一下分子生物學的基礎知識，有助於幫助你理解這個藥是怎麼起到作用的。美羅華是什麼藥，怎麼起作用就說完了。它開創了單抗這一類藥物臨床應用這一局面，是有劃時代意義的。在臨床上，它也獲得巨大成功，將淋巴瘤的整體治療效果提高了足足20個百分點，至今仍在廣泛使用。還記得來到鏡湖醫院治療的第一個淋巴瘤患者，由於種種原因錯過了治療時機，到我手上的時候已經差不多昏迷了，但是一看到她的病理報告單上寫著CD20陽性，就給了她家屬一絲希望。後來就是美羅華的功勞，將他從死亡線上拉回來，不但救她一命，還讓她好端端的生活了20多年，至今仍健在。

醫學總是在進步。自從美羅華進入臨床以來，已經給成千上萬的患者帶來了治療效果，但是針對這個藥的研發就從未停止，目前已經有三代美羅華進入臨床，副作用越來越小，療效越來越好。部分淋巴瘤患者長期生存已不在是夢想。

我的求學生涯中，也是跟這個藥有很大關係。

第一次遇到李燕玲的時候我是剛剛開始讀碩士研究生，我的導師林桐榆教授是淋巴瘤方面的首席專家，因而我也跟著他選擇這一病種作為主攻方向。在碩士階段，我的課題也是將提高淋巴瘤治療效果作為目標，研究的主要患者就是DLBCL患者。當時為了搞清楚DLBCL的細胞起源問題，以及如何用IHC的方法來代替GEP，將DLBCL分為GCB和ABC類型，花了很多精力。我曾長期泡在腫瘤醫院的圖書館，在浩瀚的英文文獻原文中尋找技術方法。那時候為了搞清楚組織芯片技術，廢寢忘食，最終終於搞清楚這一技術是什麼回事。在這個過程中，我學會了如何閱讀文獻，從文獻中找辦法的科研方法，培養了獨立思考能力（老闆太忙，不可能手把手教你；也沒有女朋友，當然有大把的獨立時間！）。

碩士畢業後我選擇繼續跟著林教授攻讀博士研究生，這時候遇上了國家的好政策，教育部公派留學項目開始了。作為這個項目的第一批留學生，我追隨當年林教授的腳步，來到了美國德州休斯頓的MD Anderson癌症中心，在South Campus的CCIR學習。導師是易慶教授。沒想到在這裡我從事的也是單克隆抗體，也是用的骨髓瘤雜交瘤細胞，從小鼠的腹水中分泌有活性的抗體，再拿來分析其抗腫瘤作用。這兩年的時間讓我掌握了實驗方法，不僅能聽得懂基礎的演講，對各類圖表不再陌生，而去自己也能做五顏六色的圖表；各種技能突飛猛進，從此不怕基礎研究了。

轉眼間來鏡湖工作也這麼多年了。偶爾還會想起那一幕，自從畢業就基本上沒有聯繫林教授的老患者了。李燕玲也不知道在不在，她是東莞的，如果還健在也很正常，畢竟林教授治療了很多很多的患者，也治癒了不少患者，有好多都成了朋友，現在還在微信上聯繫。